醫案34
羅某，73歲.
病史：因“反復胸悶痛2年，加重3天，持續胸痛3小時”入院，入院時心率40次/分，血壓80/54mmHg，心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3R、V4R導聯ST段弓背抬高0.2mv。診為“急性ST段抬高型下壁合并右室心肌梗死、心源性休克”。急行急診PCI提示右冠閉塞，并于右冠植入支架1枚，術后患者胸痛緩解，但不能平臥，持續低血壓狀態，予以多巴胺、臨時起搏器維持。
醫案：患者神清，精神差，乏力，懶言，多眠，納差，四肢欠溫。無胸悶痛發作，無心悸，無氣促，無咳嗽咳痰，舌淡暗、苔薄白見裂紋，舌底脈絡迂曲，脈弦滑。
中醫診斷：真心痛，氣陰兩虛，心血瘀阻。
西醫診斷：急性ST段抬高型下壁合并右室心肌梗死、心源性休克。
治法：益氣養陰化痰，活血祛瘀為。
處方：溫膽湯合生脈散加減：
橘紅10g，法半夏10g，茯苓15g，五味子6g，麥門冬10g，丹參20g，赤芍藥12g，黨參15g，枳殼15g，竹茹10g，豨薟草12g，甘草6g。每日1劑，水煎服。
7劑后精神較前稍好轉，仍有乏力、懶言、多眠，納差，四肢欠溫，無胸悶痛發作，無心悸，無氣促，無咳嗽咳痰，舌淡暗、苔薄白見裂紋，舌底脈絡迂曲，關脈滑，尺脈沉。尺脈沉主腎陽虛，關脈滑主中焦痰盛，結合舌象，當屬心腎陽虛、痰瘀內阻之證，且以虛證為主。心腎陽虛，胸中陽氣不運，故見四肢逆冷，乏力，嗜睡；中焦痰盛，胃氣不降，故食則嘔逆；心氣不足，血行遲滯而為瘀血，痰瘀內阻，心脈不通，故胸悶隱痛；腎主納氣，腎陽不足，腎失攝納，故見動則氣促。治以溫陽益氣，健脾化痰通絡。處方：
人參15g，黨參30g，熟附子10g，法半夏10g，當歸15g，枳殼6g,橫紅6g，茯苓15g，白術15g，炙甘草6g，竹茹10g。每日1劑，水煎服。
遵囑服上方2劑后，患者精神明顯好轉，無胸悶痛發作，可進食而無嘔吐，可坐起而無氣促，四肢轉溫，血壓、心電穩定，并撤除多巴胺、臨時起搏器。守方再服3劑后，患者精神佳，言語、納食如常，可下床輕度活動，舌質由淡暗轉為淡紅，舌底絡脈迂曲減輕。住院15日，病愈出院。
按語】對于急性心肌梗死的患者，通脈止痛是首要步驟。本病例已通過經皮冠狀動脈介人治療，解決了標的問題。治本方面，鄧調脾護心法治療。心氣不足，心火受挫，火不生土，脾土受損，脾不養心，反而加重心氣虛。脾主升運，能升騰淸陽，從根本上起到益氣養心之效。此外，脾胃健運則濕不聚、痰難成，亦為除痰打下基礎。臨證用藥上，溫膽湯能除痰利氣，條達氣機，方中不用枳實而用枳殼是取其寬中下氣，且其力緩不致耗氣傷陰。因本病是本虛標實之證，故加黨參益氣固本，標本同治，不但補益了心氣，而且可使'氣順則一身津液亦隨氣而順乘'。該方用黨參一般不超過18g，多用反致補滯，不利于豁痰通瘀。補氣用黃芪，甚者加人參10?18g另燉服；活血通癍用失笑敏；痛甚者加三七末或云南白藥；兼陰虛者可合生脈散，另以西洋參10?18g燉服,兼高血壓者加珍珠母、草決明等；兼脾虛者合四君子湯；兼高脂血癥者加山楂、何首烏、麥芽；兼腎陽虛者加淫羊霍；兼血虛者加黃精、桑寄生、雞血藤。
