醫(yī)案記錄
患者姓名：王某 性別：男 出生日期：1956、8
主訴：全身浮腫，發(fā)燒，小便不利1年，加重10天
現(xiàn)病史：素體脾胃虛弱，胃脘不適，納差，四肢欠溫，倦怠乏力。1年前因冒雨后，全身浮腫，發(fā)燒，小便不利，經(jīng)治療后浮腫基 本消退，癥情緩解，但晨起仍有眼瞼浮腫，乏力身困等癥。10天前，又因受濕，病情加重，現(xiàn)癥見:全身浮腫，下肢腫甚，按之凹陷不易恢復。脘腹脹悶，納減便溏，食少面色不華，神倦肢冷，小便短少，舌淡苔白膩，脈沉緩。
既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結核傳染病；否認藥物及食物過敏史。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
體格檢查：T38.6°P90次/分， R23次 /分BP145/85mmHg患者老年男性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率P94次 /分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚水腫明顯。
輔助檢查：2018-02-18 血常規(guī)及肝功、腎功、離子均示正常。心電圖正常。
中醫(yī)診斷：水腫--陰水
證候診斷：脾陽虛衰
西醫(yī)診斷：大葉性肺炎
治 法：溫陽健脾，化氣行水
處 方：實脾飲加味
藥物：干姜5g/附子5g(先煎)/草果仁10g/白術15g/茯苓20g/炙甘草5g/大腹皮15g/木瓜10g/木香10g/厚樸9g/黃苠30g/姜棗為引。7副，水煎服，日一劑。
復診：2018-2-19患者自覺全身浮腫，下肢腫明顯減輕，食欲進步，二便正常。囑繼續(xù)服用2周，復診。
心得體會：患者在浮腫前有脾胃虛弱之癥，1年前患過水腫(陽水)又復感濕邪致全身浮腫，下肢腫甚，按之凹陷故診為水腫屬脾陽虛衰的陰水。患者素體脾胃虛弱，中陽不振，運化失司，又復感濕邪，引動內(nèi)濕，內(nèi)外合邪水濕內(nèi)停，致水液潴留，泛濫于肌膚故全身浮腫，小便短少；陽氣不足，濕濁沉著，故下肢腫甚，按之凹陷；脾虛運化無力，故脘腹脹悶，納少便溏，脾虛則面色不華；陽不溫煦故神倦肢冷；舌淡苔白膩，脈沉緩是脾陽虛哀，水濕內(nèi)聚之征。
